Современные аспекты диагностики и лечения ониходистрофий

1 ГБУЗ СО «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер», Екатеринбург, Россия; 2 ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия; 3 Клиника «Медиум», Нальчик, Россия»; 4 КГБУЗ «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер №1», Красноярск, Россия; 5 КОГБУЗ «Белохолуницкая центральная районная больница», Кировская область, Белая Холуница, Россия

Резюме

Введение. Представлен обзор изменений ногтей, вызванных процедурами ногтевого сервиса, в частности использованием гель-лаков. Приведены результаты исследования эффективности и безопасности применения при ониходистрофиях различной этиологии лосьонов, содержащих в качестве активных компонентов водорастворимый хитозан и витаминно-минеральный комплекс.

Материал и методы. В наблюдательное исследование включены 50 пациентов в возрасте от 16 до 48 лет (средний возраст 32±1,1 года) с ониходистрофиями различной этиологии. Наблюдение больных проводили в течение 6 мес в 5 исследовательских центрах — в Москве, Екатеринбурге, Нальчике, Красноярске, Кирове. Протокол предусматривал 4 визита пациентов: до и через 28, 84 и 168 дней после начала лечения. Эффективность терапии определяли на основании оценки динамики индекса степени тяжести поражения ногтей — OSI (Onychosis Severity Index) и сроков разрешения клинических проявлений. В ходе исследования пациенты применяли 2 раза в день лосьоны, содержащие водорастворимый хитозан и витаминно-минеральный комплекс.

Результаты. Наиболее быстрый эффект лечения достигнут у пациентов с ониходистрофией кистей легкой степени тяжести, к 28-му дню OSI у них снизился на 50%. Полное выздоровление наблюдали после 28 дней лечения у 15% пациентов, после 84 дней лечения у 85%. В группе со средней степенью тяжести ониходистрофии на 84-й день лечения установлено полное отрастание ногтевых пластин у 62,5% пациентов, OSI уменьшился более чем на 70%. На 168-й день лечения выздоровление и улучшение состояния с неполным восстановлением ногтевых пластин наблюдали у всех пациентов. Случаев плохой переносимости лосьонов, а также каких-либо побочных эффектов от их применения не отмечено.

Вывод. На основании проведенного исследования можно констатировать, что лосьоны, содержащие водорастворимый хитозан и витаминно-минеральный комплекс, могут быть использованы в виде монотерапии при ониходистрофиях легкой и средней степени тяжести, в виде комбинированной терапии — при тяжелых формах ониходистрофий. Ключевые слова: ониходистрофии, онихолизис, OSI, гель-лак, лосьоны, содержащие водорастворимый хитозан и витаминноминеральный комплекс.

Корюкина Е.Б. — https://orcid.org/0000-0002-4184-4360

Глоба Е.И. — https://orcid.org/0000-0001-9085-6221

Головенко Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-6651-232Х

Зорин А.Н. — https://orcid.org/0000-0003-4222-999X

Н.Ю. Рябов — https://orcid.org/0000-0002-6843-816X

В последние годы одной из частых причин обращения к врачу-дерматовенерологу служит изменение ногтей по типу ониходистрофии [1, 2]. Ониходистрофия — собирательный термин для обозначения изменений ногтей, возникающих под влиянием разнообразных неинфекционных факторов; эти изменения представляют собой патологическое состояние ногтевой пластинки, матрикса ногтя, ногтевого ложа и кожи [3, 4].

Большинство российских и зарубежных публикаций посвящено грибковому поражению ногтей, при этом вопросы, касающиеся дистрофических онихий, освещаются редко. Между тем в последние годы большую популярность получили различные процедуры ногтевого сервиса, что привело к резкому увеличению количества связанных с этим ониходистрофий. Описаны различные случаи поражения ногтей, связанные с гель-маникюром, в том числе контактно-аллергические реакции, экзематозный дерматит, острая ониходистрофия с псориазоподобными изменениями ногтевых пластин, онихолиз, гиперкератоз [5], изменение цвета ногтевых пластин, кератиновые дегрануляции, периферическая нейропатия [6].

Большинство аллергических реакций связаны с воздействием мономеров акриловой смолы, особенно акрилатов и метакрилатов. Распространенность сенсибилизации к акрилатам неизвестна. Сенсибилизация может развиться в течение нескольких месяцев или лет использования препаратов. Наиболее частыми аллергенами считаются 2-гидроксиэтилметакрилат (2-HEMA) и 2-гидроксипропилметакрилат (2-HPMA). На долю каждого из них приходится по 17,5% случаев аллергических реакций. За ними следуют Этиленгликоль диметакрилат (TMPT) — 13,4% случаев и этилметакрилат (EMA) — 9,3% случаев [6].

В настоящее время ногтевой сервис существует как бизнес-структура без надлежащего медицинского контроля. Нет критериев отбора клиентов для процедур с использованием гель-лаков. За 5 лет (с 2015 по 2019 г.) обращаемость клиентов ногтевого сервиса в структуре микологического приема увеличилась с 14 до 39%. При отсутствии микотической инфекции лечение ониходистрофий длится не менее 6 мес, при этом эффективность терапии зависит от таких факторов, как возраст, площадь поражения ногтевых пластин, наличие сопутствующих хронических заболеваний, состояние кровеносных сосудов, нарушения минерального обмена.

По данным большинства авторов наиболее часто встречающимся изменением ногтевых пластин вследствие использования гель-лаков является онихолизис [6] (рис. 1, 2). Он проявляется отделением ногтевой пластины от ногтевого ложа из-за нарушения ониходермальной полосы в результате травматического повреждения. Визуально или при дерматоскопическом исследовании на травмированных участках могут определяться точечные или линейные геморрагии (симптом занозы).

Процесс связывания лака для ногтей и последующего его удаления из ногтевой пластины может привести к дегрануляции кератина и развитию псевдолейконихий. Клинически этот процесс проявляется белыми бороздками и пятнами на ногтевой пластине (рис. 3).

В последние годы участились случаи развития ониходистрофии с псориазиформными изменениями ногтевых пластин [7]. Клинически заболевание проявляется онихолизисом, выраженным гиперкератозом, часто весьма сходным с таковым при псориазе (рис. 4, 5). Нередко могут наблюдаться генерализованное истончение ногтей, повышенная ломкость, псевдолейконихия и онихошизис (рис. 6).

В 2009 г. описаны случаи возникновения плоскоклеточного рака кожи (SCC) на дорсальной поверхности кистей у 2 здоровых женщин среднего возраста, не имевших отягощенного личного и семейного анамнеза по онкологическим заболеваниям. Обе женщины сообщили о предыдущем воздействии УФизлучения на ногти при проведении косметических процедур [8]. В 2012 г. B. Diffey [9] сформировал математическую модель, прогнозирующую вероятность развития онкологических кожных заболеваний в зависимости от возраста и количества УФ-процедур, продемонстрировал низкий риск возможного развития опухолевых заболеваний и предложил для минимизации вреда при проведении процедур использование перчаток с обрезанными пальцами. В дальнейшем в ряде исследований подтвердили данные о низком риске развития немеланомного рака вследствие воздействия УФ-излучения при использовании гель-лаков [9, 10].

Увеличение количества обращений пациентов по поводу ониходистрофий обусловило необходимость разработки и внедрения новых препаратов и методик для лечения ногтей.

Цель исследования — изучение клинической эффективности и безопасности применения лосьонов Клавио, разработанных ООО «Фармтек» (Россия) для лечения, восстановления и поддержания здорового состояния ногтей. Активными компонентами лосьонов Клавио являются водорастворимый хитозан и витаминно-минеральный комплекс. Водорастворимый хитозан легко проникает на всю глубину ногтевой пластины, склеивает кератиноциты, создавая защитную пленку, выравнивает структуру ногтей и защищает их от проникновения внешних агрессивных веществ и потери влаги, обеспечивает глубокое проникновение витаминно-минерального комплекса в толщу ногтевой пластины. Серия представлена 4 видами лосьонов, каждый из которых усилен дополнительными компонентами.

Лосьон Клавио «Укрепляющий» обогащен кальцием и кремнием, неотъемлемыми элементами здоровых ногтей, обеспечивает усиленное укрепление ногтей, возвращая им природный блеск и жизненную силу. В его состав входит биотин (витамин Н, витамин В7), повышающий эластичность и предотвращающий расслоение ногтевых пластин, и комплекс аминокислот, который придает ногтям упругость, пластичность и прочность.

Лосьон Клавио «Восстанавливающий» дополнительно содержит гиалуроновую кислоту и коллаген. Гиалуроновая кислота является неотъемлемым естественным биополимерным компонентом межклеточного вещества, элементом натурального увлажняющего фактора кожи. Она эффективно способствует восстановлению ногтей, в том числе после шеллаков и гель-лаков. Коллаген — фибриллярный белок, образующий коллагеновые и ретикулярные волокна соединительной ткани. Благодаря своему строению коллаген способен сильно растягиваться. Он придает эластичность и упругость тонким и ломким ногтям. Витаминно-минеральный комплекс способствует восстановлению однородности структуры ногтевых пластин и повышению их прочности [11].

Лосьон Клавио «Стимулятор роста» содержит алоэ вера (биостимулятор ростковых зон ногтя, природный источник полезных веществ, необходимых для восстановления здорового состояния ногтей), женьшень, обладающий тонизирующим свойством, и витамин РР, стимулирующий рост ногтей в длину и толщину.

Лосьон Клавио «Ежедневный уход» содержит пантенол (витамин группы В) и витамин Е. Пантенол увлажняет и улучшает процессы восстановления клеток ногтевого ложа. Витамин Е обладает антиоксидантным свойством, защищает ногти от вредных влияний агрессивных веществ, замедляет процессы старения.

Материал и методы

Проведено клиническое многоцентровое наблюдательное проспективное исследование по оценке эффективности, безопасности и переносимости лосьонов Клавио при лечении больных неинфекционными ониходистрофиями кистей и стоп. В исследование включены 50 пациентов с ониходистрофиями различной этиологии в возрасте от 16 до 48 лет (средний возраст 32±1,1 года), из них 76% женщины. Наблюдение проводили в 5 исследовательских центрах в Москве, Екатеринбурге, Нальчике, Красноярске, Кирове.

В исследование вошли пациенты со следующими формами ониходистрофий кистей, стоп:

— ониходистрофия после применения гель-лаков;

— травматическая ониходистрофия;

— псориатическая ониходистрофия;

— вторичная ониходистрофия при хронической экземе кистей, стоп;

— ониходистрофия при красном плоском лишае;

— врожденная ониходистрофия;

Критериями невключения в исследование:

— подтвержденное микотическое поражение ногтей;

— системная терапия витаминами;

— любая местная терапия ногтевых пластин, помимо исследуемой;

— непереносимость хотя бы одного из компонентов, входящих в состав препаратов.

Исследование длилось 6 мес. Протокол предусматривал 4 визита пациентов: до и через 28, 84 и 168 дней после начала лечения. В 1-й визит предлагали подписать информированное согласие, затем проводили физикальный осмотр пациента, оценивали локальный статус, собирали анамнез. Во время всех осмотров проводили обязательное фотодокументирование. Эффективность терапии определяли на основании оценки динамики индекса степени тяжести поражения ногтей — OSI (Onychosis Severity Index) (табл. 1) [12] и сроков разрешения клинических проявлений.

Интерпретация OSI: 9 баллов и менее на одной кисти/стопе и/или 19 баллов и менее на обеих кистях/стопах — легкая степень тяжести заболевания, 10—19 баллов на одной конечности и/или 20—39 баллов на обеих конечностях — средняя степень, более 20 баллов на одной кисти/стопе и/или более 40 баллов на обеих кистях/стопах — тяжелая степень.

В ходе лечения пациенты применяли лосьоны Клавио 2 раза в день: утром лосьон Клавио «Восстанавливающий», перед сном лосьон Клавио «Стимулятор роста». Статистическая обработка результатов осуществлена с применением пакета статистических программ Statistica 6.0 for Windows. Нормально распределяемые показатели приведены в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой (M±m). Ряды наблюдений сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

У 86% обследованных пациентов наблюдали ониходистрофии кистей, у 14% — ониходистрофии стоп. У большинства больных ониходистрофиями кистей отмечена средняя (37,2%) или легкая (46,5%) степени тяжести. В то же время у 57,2% больных ониходистрофиями стоп установлена тяжелая степень заболевания (табл. 2).

Длительность заболевания варьировала от 1 мес до 36 лет. В ходе исследования проанализирована этиологическая структура ониходистрофий кистей и стоп (рис. 7). Причиной изменения ногтей в 76% случаев являлось применения гель-лаков, в 12% случаев — травматические повреждения. У единичных больных имелись ониходистрофии, обусловленные различными дерматозами.

На рис. 8 представлены клинические варианты изменения ногтевых пластин. У большинства пациентов наблюдали изменение ногтя по типу онихолизиса и онихошизиса — соответственно 42 и 28% случаев.

Отдельно проанализирована структура изменения ногтей в подгруппе больных ониходистрофиями, развившимися в результате воздействия гельлаков (n=38). Среди них у 36 женщин отмечено поражение кистей, у 2 — стоп. Как и в общей группе, у этих больных наиболее часто встречалось поражение ногтей по типу онихолизиса (44,7%), реже — онихошизиса (26,3%). Кроме того, наблюдали по 1 случаю подногтевого гиперкератоза, меланонихии и канальной дистрофии. Длительность заболевания в этой подгруппе была небольшой и в среднем составила 2,5±0,1 мес, на долю ониходистрофий средней степени тяжести пришлось 57,4% всех случаев.

В результате проведенной терапии наиболее быстрый эффект, приведший к отрастанию здоровых ногтевых пластин, достигнут у пациентов с ониходистрофией кистей легкой степени тяжести (рис. 9). К 28-му дню OSI в этой группе снизился на 50%. Полное выздоровление наблюдали после 28 дней лечения у 15% пациенток, после 84 дней лечения у 85%. Таким образом, выраженное улучшение/выздоровление c восстановлением поверхности ногтевых пластин продемонстрировали 100% пациентов этой группы.

Среди пациентов со средней степенью тяжести лечение на 28-й день не закончил ни один пациент, средняя величина OSI за это время снизилась на 38,4% по сравнению с исходным уровнем. На 84- й день полное отрастание ногтевой пластины отмечено у 62,5% пациентов, OSI составил 7,6 балла. На 168-й день выздоровление и улучшение состояния с неполным восстановлением ногтевых пластин установлено в 100% случаев. Только у 2 больных псориазом не достигнуто полное восстановление ногтевых пластин. Процесс нормализации состояния ногтя при ониходистрофии средней степени тяжести показан на рис. 10.

Пациенты с тяжелой степенью тяжести ониходистрофии кистей проходили лечение в течение 168 дней. Улучшение отмечено у всех пациентов, OSI снижался в течение всего периода и к окончанию лечения составил 9,3 балла. Изменения ногтей сохранялись у пациентов с травматической ониходистрофией и ониходистрофией, обусловленной красным плоским лишаем.

Исследование в связи с выздоровлением завершили досрочно пациенты, у которых причиной ониходистрофий послужило использование гель-лаков: 33,4% к 28-му дню и 66,6% к 84-му дню. Лучшие результаты лечения получены при использовании лосьонов Клавио при онихошизисе (рис. 11).

При использовании лосьонов Клавио в качестве монотерапии ониходистрофий стоп эффект от лечения был менее выражен (рис. 12), что объясняется более высоким исходным OSI, а также более низкой скоростью роста ногтей.

Только в 28,6% случаев к концу 6 мес у пациентов с ониходистрофиями стоп зафиксировано полное отрастание здоровых ногтевых пластин. При этом улучшение продемонстрировали все пациенты с ониходистрофией стоп средней тяжести, OSI снизился в среднем на 52,2% за 168 дней.

В группе тяжелых ониходистрофий стоп динамика нормализации ногтевых пластин оказалась наименее выраженной. У 3 больных псориатической ониходистрофией, а также у пациентов с онихогрифозом и врожденной ониходистофией состояние ногтевых пластин не изменилось, однако ухудшения у них также не отмечено. Снижение OSI в этой подгруппе было минимальным в течение всего периода наблюдения и составило 22,9%.

В ходе исследования лосьонов Клавио случаев плохой переносимости, а также каких-либо побочных эффектов не зарегистрировано.

Заключение

На основании проведенного исследования можно констатировать, что лосьоны Клавио с успехом могут быть использованы в качестве монотерапии при ониходистрофиях легкой и средней степени тяжести, в виде комбинированной терапии — при тяжелых формах ониходистрофий.

Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Корюкина Е.Б., Глоба Е.И., Головенко Н.А., Зорин А.Н., Рябов Н.Ю. Сбор и обработка материала — Корюкина Е.Б., Глоба Е.И., Головенко Н.А., Зорин А.Н., Рябов Н.Ю. Статистическая обработка — Корюкина Е.Б. Написание текста — Корюкина Е.Б., Зорин А.Н. Редактирование — Корюкина Е.Б. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Сакания Л.Р., Денисова Е.В., Аветикян С.С., Павленко А.В., Корсунская И.М. Новое в терапии ониходистрофий. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(5):135-140. Sakaniya LR, Denisova EV, Avetikyan SS, Pavlenko AV, Korsunskaya IM. New trends in therapy of onychodystrophies. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya dermatologiya i venerologiya. 2015; 14(5):135-140. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma2015145135-140

2. Клеменова И.А., Мишина Ю.В., Шебакова Н.В. Ониходистрофии в практике детской дерматовенерологии. Вестник дерматологии и венерологии. 2008;1:79-82. Klemenova IA, Mishina YuV, Shebashova NV. Onychodystrophies in the practice of pediatric dermatologist. Vestnik Dermatologii i Venerologii. 2008; 1:79-82. (In Russ.).

3. Равшанова Д.Т., Юсупов И.А., Рахманов А.Б. Оценка качества жизни больных с ониходистрофиями. Дерматовенерология и эстетическая медицина. 2016;3-4:55-60. Ravshanova DT, Yusupov IA, Rakhmatov AB. Evaluation of the quality of life of the patients with onychodystrophy. Dermatovenerology and aesthetic medicine. 2016;3-4; 55-60. (In Russ.).

4. Тлиш М.М., Катханова О.А., Кузнецова Т.Г., Наатыж Ж.Ю., Поповская Е.Б. Ониходистрофии. М. 2013. Tlish MM, Kathanova OA, Kuznetsova TG, Naatyzh ZhYu, Popovskaya EB. Onychystrophy. М. 2013. (In Russ.).

5. Панкратов А.О., Камкичева В.К. Ониходистрофии при острых и хронических дерматозах. Актуальные проблемы современной медицины и фармации. 2016;780-782. Pankratov AO, Kamkicheva VK. Onychidystrophy in acute and chronic dermatoses. Actual problems of modern medicine and pharmacy. 2016:780-782. (In Russ.).

6. Крумкачев В.В., Калешук Н.С., Шикалов Р.Ю. Повреждения ногтей, индуцированные процедурами ногтевого сервиса. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(4):135-141. Krumkachev VV, Kaleshuk NS, Shikalov RYu. Nail injuries induced by nail service procedures. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2018;17(4):135-141. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma201817041135

7. Evan A. Rieder, Antonella Tosti. Cosmetically Induced Disorders of the Nail with Update on Contemporary Nail Manicures. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(4):39-44.

8. Mattos Simoes Mendonca M, LaSenna C, Tosti A. Severe Onychodystrophy due to Allergic Contact Dermatitis from Acrylic Nails. Skin Appendage Disord. 2015;1:91-94.

9. MacFarlane D, Alonso C. Occurrence of nonmelanoma skin cancers on the hands after UV nail light exposure. Arch Dermatol. 2009;145(4):447-449.

10. Diffey B. The risk of squamous cell carcinoma in women from exposure to UVA lamps used in cosmetic nail treatment. Br J Dermatol. 2012;167(5): 1175-1178.

11. Устинов М.В. Адъювантная наружная терапия поражения ногтей. Успехи медицинской микологии. 2019;20;150-157. Ustinov MV. Adjuvant external therapy for nail damage. Successes of medical mycology. 2019;20:150-157. (In Russ.).

12. Шахнович А.А., Корчажкина Н.Б. Разработка индекса оценки степени тяжести ониходистрофии. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2018;1:40-44. Shakhnovich AA, Korchazhkina NB. The development of a onychodystrophy severity index. Kremlin medicine. Clinical Herald. 2018;1:40-44. (In Russ.).