Форма нежелательной реакции
Контактные данные сотрудника, который сообщил о нежелательной реакции на продукт
Контактные данные потребителя
Информация по продукту
Место приобретения
Описание претензии (необычный внешний вид, негерметичность упаковки, наличие посторонних примесей в продукте и т.д.):
Описание проявлений нежелательной реакции (НР), если имеется:
Период времени возникновения НР
Сопровождалось ли отмена данного средства исчезновением НР?
Предпринятые меры
Исход