О.И.Федотова, Е.А.Саенко
БУЗОО Клинический кожно-венерологический диспансер Минздрава Омской области
Дерматология No 4 | 2013 | приложение consilium medicum 

Онихомикоз – инфекционное заболевание ногтей грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжевыми или плесневыми грибами. По данным разных авторов, частота онихомикоза в популяции составляет от 2 до 14%. При этом многие специалисты склоняются к тому, что истинная картина распространенности заболевания на уровне 10–20% населения.

Онихомикозами преимущественно страдают люди среднего и пожилого возраста. Этому способствуют снижение скорости роста ногтевых пластин, нарушение трофики ногтевого ложа, ангиопатии. Распространенность онихомикозов у пожилых людей достигает 50%.

Такие факторы, как периферические ангиопатии (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), ожирение, разные деформации стопы, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, являются предрасполагающими к развитию онихомикозов. В частности, при диабете заболеваемость увеличивается до 30%. Длительный прием кортикостероидных препаратов, цитостатиков и антибиотиков также увеличивает риск заболевания.

Из 20 видов дерматофитов, которые могут вызвать поражение ногтевых пластинок, наиболее часто встречаются Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum. На долю Candida spp. приходится 5–10%. Еще реже в пораженных ногтевых пластинках встречаются плесневые грибы, такие как Aspergillusspp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp.

Внедрение дерматомицетов, как правило, начинается с дистального или латерального краев ногтевой пластинки. Пораженное ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускорением пролиферации, что приводит к образованию подногтевого гиперкератоза и отслоению ногтевой пластинки от ложа ногтя. Далее возбудители распространяются в проксимальном направлении, вызывая медленное разрушение ногтевых пластин. Реже грибы проникают в ноготь через проксимальный ногтевой валик. В таких случаях прежде всего поражается матрикс, что приводит к дистрофическим изменениям в ногте.

Выявлен ряд факторов, которые предрасполагают к внедрению грибов в область ногтя:

• механические травмы ногтевой пластинки;
• химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами);
• ношение тесной, узкой обуви из синтетических материалов (создание влажной и теплой среды, способствующей росту и размножению грибов);
• избыточное потоотделение, которое приводит к повышению влажности на поверхности кожи стоп;
• разные деформации и анатомические особенности стопы (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков и связанная с этим плохая аэрация стопы);
• низкая скорость отрастания ногтевых пластинок.

Терапия

Этиотропное лечение онихомикозов бывает системным и местным и выбирается в зависимости от показаний и ограничений, существующих для конкретного пациента. Нередко эти методы комбинируются.

Системная терапия хоть и не позволяет быстро достичь высокой концентрации препарата в ногтевом ложе и матриксе, зато делает это гарантированно. Применение системной терапии часто ограничено риском побочных явлений, а иногда токсических явлений, связанных с длительным, многомесячным приемом препаратов. Поэтому беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана.

Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата, что имеет ряд преимуществ по сравнению с системной терапией. Одно из них обусловлено тем, что при местном нанесении препарат не всасывается в системный кровоток. Отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов, обеспечивает безопасность лечения. В качестве еще одного преимущества можно отметить широкий спектр большинства местных противогрибковых препаратов вследствие того, что их концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3–4 порядка.

К сожалению, при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя – гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем более в матриксе. Поврежденные грибком ногти часто представляют собой толстые гиперкератотические массы с тоннелями и «карманами», в которых содержатся колонии грибов. Проникновение антимикотиков, особенно системных, в такие пространства ногтя ничтожно мало, за счет чего они могут являться источником инфекции во время всего курса терапии.

Чтобы увеличить доступ препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза, прибегают к вспомогательным средствам – кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чисткам ложа. Поэтому местное лечение онихомикозов проводится в 2 этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя, а затем наносят противогрибковые препараты.

Для достижения эффекта в лечении грибкового поражения ногтей требуется настойчивость от врача и соблюдение схем лечения от пациента. Местная терапия требует ежедневного нанесения противогрибковых средств на протяжении всего времени, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка.

Арсенал наружных противогрибковых средств на сегодняшний день представлен мазями, лаками, растворами, содержащими антифунгальные компоненты: смеси молочной, бензойной, салициловой кислот, резорцина и современные препараты.

Оригинальное исследование

Мы изучали эффективность препаратов серии Микостоп в наружной противогрибковой монотерапии больных с онихомикозом.

Под наблюдением находилось 15 пациентов – мужчины и женщины в возрасте от 30 до 50 лет, страдающих дистальным, дистальнолатеральным онихомикозом, а также с частичным поражением матрикса. Диагноз «онихомикоз» подтвержден микроскопически. Длительность заболевания составляла от 8 месяцев до 10 лет.

Больные получали наружную протовогрибковую терапию лосьоном Микостоп 2 раза в день утром и вечером по 1–2 капли на ногтевое ложе. Молочная кислота проникала на всю толщину ногтя, создавала кислую среду, губительную для грибка, а витамин РР улучшал кровообращение в области ростковой зоны, ускоряя рост здорового ногтя. При регулярном использовании лосьона отмечался кератолитический эффект, что позволяло пациентам самостоятельно подчищать отрастающую измененную ногтевую пластинку.

Для улучшения проникновения лосьона Микостоп в ногтевое ложе перед началом лечения и в процессе использовалась крем-паста Микостоп на 2–4 дня, содержащая 40% мочевины, после чего проводилась механическая подчистка ложа. Также во время всего лечения пациенты проводили обработку обуви спреем Микостоп каждые 2 нед по 3 дня подряд на ночь.

Период наблюдения за данной группой пациентов составил 6 месяцев, но не все пациенты регулярно являлись на осмотр. 5 пациентов после начала отрастания здоровой части ногтя перестали посещать врача. По представленным снимкам видна положительная динамика во всех случаях, это подтверждается и контрольным микроскопическим исследованием. У Пациента 4 нет полного отрастания ногтевой пластинки на левой стопе, что, возможно, обусловлено наличием сопутствующего заболевания – ВИЧ-инфекции.

Выводы

• Препараты серии Микостоп обладают выраженным фунгицидным действием, являются высокоэффективными препаратами для этиотропной местной терапии при регулярном их использовании в качестве монотерапии и в комбинации с системными антимикотиками.
• В ходе исследования побочных эффектов зарегистрировано не было (не вызывают раздражение кожи, зуд, жжение, покраснение).
• Препараты показали высокий профиль безопасности.
• Удобны в использовании, не окрашивают кожу, ногти, одежду, не имеют запаха, а также доступны по цене.

Список использованной литературы

1. Новоселов В.С., Плиева Л.Р. Рос. мед. журн. 2004; 4: 167–71.
2. Потекаев Н.С., Н.Н. Потекаев, Н.Н.Климко и др. Вестн. дерматологии и венерологии. 2006; 1: 19–31.
3. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М., 2003.
4. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: Бином- пресс, 2003.
5. Сергеев А.Ю., Щербо С.Н., Богуш П.Г. и др. Успехи медицинской микологии. М., 2006; 8: 105–6.